بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی بیمه نامه ای  است که هزینه های ناشی از بیماری و حوادث را پرداخت میکند و از آنجاییکه تکمیل کننده پوشش بیمه های تامین اجتماعی و خدمات درمانی می باشد به آن بیمه درمان تکمیلی گفته میشود . سازمان های بیمه گرپایه همچون سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی ، خدمات خود را دربیمارستان ها و مراکز درمانی خود و مراکز دولتی ارایه میکنند و یا در صورت مراجعه بیمه شده تامین اجتماعی به بیمارستان ها و مراکز بخش خصوصی هزینه ها را بر مبنای تعرفه سازمان تامین اجتماعی و تعرفه دولتی محاسبه و پرداخت میکنند و همین موضوع باعث میشود بیمه شده در صورت مراجعه به مراکز درمانی بخش خصوصی هزینه های سرسام آوری را شخصا پرداخت کند . با توجه به موارد فوق وهمچنین  افزایش هزینه های درمان در جامعه  داشتن بیمه تکمیلی بیش از پیش ضروری به نظر میرسد .

در بیمه تکمیلی هزینه های بستری شدن و جراحی در بیمارستان ، رادیوتراپی ، شیمی درمانی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف ، هزینه های زایمان ،هزینه های های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی ، رادیولوژِی، ماموگرافی ، انواع اسکن ، آندوسکوپی ، ام آر آی ، آزمایشگاه و همچنین هزینه های  دندان پزشکی ، دارو ، ویزیت ، عینک ، سمعک , … پرداخت میگردد البته لازم به ذکر است هر قرارداد بیمه تکمیلی شرایط خاص خود را دارد و با توجه به تعداد نفرات ، مقدار حق بیمه ، مقدار فرانشیز ممکن است تعهدات متفاوتی داشته باشد .

آیا بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد؟

بله ، طبق آیین نامه صدور بیمه های درمان انفرادی و خانواده امکان پذیر است اما در حال حاضر این نوع بیمه نامه در بیمه ایران عرضه نمی شود .

آیا بیمه تکمیلی زایمان را هم پوشش میدهد ؟

بله بیمه تکمیلی هزینه های زایمان را اعم از زایمان طبیعی و سزارین  تا مقدار تعهد خریداری شده پوشش میدهد و تنها نکته ای که در بیمه تکمیلی زایمان باید توجه کرد ، وجود دوره انتظار در قراردادهای بیمه تکمیلی است . دوره انتظار زایمان بدین معنی است که برای مدتی که در بیمه نامه مشخص شده شرکت بیمه هیچ تعهدی نسبت به جبران هزینه های زایمان نخواهد داشت این مدت در حال حاضر ۹ ماه است . همچنین در صورتیکه بیمه شده دارای سابقه بیمه تکمیلی پیوسته باشد دوره انتظار حذف میگردد.

هزینه های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چیست ؟

پاراکلینیک به معنای مجموعه خدمات بهداشتی و درمانی است مربوط به ناهنجاری ها و مشکلات نهفته در بدن که با معاینه عادی کشف نمی گردد و مستلزم بررسی های آزمایشگاهی با استفاده از تجهیزات خاص میباشد .هزینه های پاراکلینیکی در پنج بسته یا گروه در بیمه تکمیلی عرضه میگردد :

پاراکلینیکی گروه یک :شامل : انواع رادیوگرافی ، آنژیوگرافی سرپایی عروق محیطی و چشم ، انواع سونوگرافی ، انواع اسکن ، ام ار ای ، پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان ایزوتوپ) دانسیتومتری ( سنجش تراکم استخوان )

پاراکلینیکی گروه دو شامل : انواع آندوسکوپی ، ERCP ، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل نوار قلب ، انواع اکوکاردیوگرافی ، انواع هولتر مانیتورینگ ، تست ورزش ، آنالیز پیس میکر ، تیلت تست ، خدمات تشخیصی تنفسی مانند ( اسپرومتری وPFT و …) خدمات تشخیصی الکترومیوگرافی و هدایت عصبی (EMG ،NCV) الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه) خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم ( مانند اپتومتری ، پریمتری ، بیومتری ، پاکی متری ، پنتاکم و … ) ، خدمات تشخیصی گوش ( مانند تمپانومتری ، انواع ادیومتری و … )

پاراکلینیکی گروه سه : خدمات آزمایشگاهی (به استثنای مارکرهای جنینی) ، پاتولوژی ، تستهای آلرژیک ، ژنتیک پزشکی (به استثنای آزمایشات ژنتیک جنین و غربالگری ژنتیک والدین)

پاراکلینکی گروه چهار : خدمات غربالگری جنینی و تشخیص و درمان ناهنجاریهای جنینی شامل :اکوی قلب جنین ، مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین

پاراکلینیکی گروه پنج : فیزیوتراپی (PT) ، گفتار درمانی (ST) ، کاردرمانی (OT)

هزینه بیمه تکمیلی چقدر است ؟

هزینه بیمه تکمیلی میتواند از ماهیانه ۵۰/۰۰۰ تا ۴۵۰/۰۰۰ تومان برای هر نفر متغیر باشد .

هزینه بیمه تکمیلی به عوامل زیر بستگی دارد :

۱- نوع تعهدات انتخاب شده در بیمه تکمیلی  : به عنوان مثال انتخاب هزینه های دندانپزشکی ، آزمایشگاه یا دارو و ویزیت بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی تاثیر گذار است

۲- سقف تعهدات انتخاب شده در بیمه تکمیلی : تعیین مقدار تعهد شرکت بیمه در مورد هر یک از تعهدات انتخاب شده بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی موثر است به عنوان مثال سقف هزینه های آزمایشگاه برای هر نفر در سال پانصد هزار تومان باشد یا دو میلیون تومان و یا بیشتر

۳- مقدار فرانشیز در بیمه تکمیلی : فرانشیز درصدی از هزینه های درمانی است که به عهده شخص بیمه شده است و هر چقدر این درصد بیشتر باشد بدیهی است که سهم بیمه شده از هزینه ها بیشتر و حق بیمه پرداختی کمتر میشود

۴- تعداد افراد بیمه شده در بیمه تکمیلی : هر چقدر تعداد افراد گروه بیشتر باشند امکان ارایه تخفیف و کاهش حق بیمه بیشتر خواهد شد

۵- سوابق سال های گذشته بیمه گذار و میزان ضریب خسارت بیمه تکمیلی در سال های گذشته نیز یکی دیگر از عوامل تاثیر گذار در مقدار هزینه بیمه تکمیلی است

چگونه از بیمه تکمیلی استفاده کنیم ؟

برای استفاده از بیمه تکمیلی دو روش وجود دارد

۱-  روش غیرمستقیم یا آنلاین: در این روش بیمه شده با مراجعه به مراکز وبیمارستان های طرف قرارداد با بیمه ایران از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند میشود در واقع مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق سیستم آنلاین سدا این امکان را دارند که با وارد کردن کد ملی بیمه شده از جزییات بیمه تکمیلی ایشان مطلع و بر همان اساس به نامبرده خدمات بدهند و هیچ هزینه ای به جز فرانشیز بیمه تکمیلی و هزینه خدمات خارج از تعهدات بیمه تکمیلی (استثنائات قرارداد ) از بیمه شده دریافت نمی کنند

۲-  روش مستقیم یا آفلاین: در این روش بیمه شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه ایران مراجعه میکند و طبیعتا هزینه خدمات پزشکی دریافت شده را شخصا پرداخته و اسناد و مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل میدهد تا پس از بررسی که معمولا یک هفته طول میکشد مبلغ تعهد شده به حساب بیمه شده واریز گردد .

در صورتیکه به بیمارستان و یا مراکز درمانی مراجعه کرده اید که با سازمان تامین اجتماعی هم قرارداد ندارند برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می بایست ابتدا اسناد وصورت حساب های خود را به سازمان تامین اجتماعی تحویل دهید . در تهران میبایست به دفتر رسیدگی اسناد پزشکی استان تهران سازمان تامین اجتماعی واقع در خیابان کارگر شمالی روبروی پارک لاله ساختمان ۲۵۴ و یا کلیه کارگزاری های سازمان تامین اجتماعی مراجعه و کلیه اسناد و مدارک را تحویل سازمان فوق بدهید تا پس از بررسی که معمولا حدود یک ماه طول میکشد سهم بیمه گر پایه یا سازمان تامین اجتماعی به حساب شما واریز گردد. پس از واریز وجه توسط سازمان تامین اجتماعی به حساب بیمه شده میبایست گواهی مبلغ پرداخت شده از سایت آن سازمان  دریافت وبه همراه کپی برابر اصل مدارک ارایه شده به سازمان تامین اجتماعی  برای بررسی و محاسبه به بیمه گر بیمه تکمیلی ( بیمه ایران ) تحویل گردد .

توصیه ما به بیمه شدگان بیمه تکمیلی این است که از روش غیر مستقیم یا آنلاین استفاده کنند.

آیا بیمه تکمیلی هزینه درمان خارج از کشور را پرداخت میکند ؟

بله در صورتیکه سفارت ایران در کشور مربوطه هزینه های انجام شده را تایید نماید تا سقف تعهدات بیمه نامه خسارت بطور کامل پرداخت میشود و در صورت عدم تایید سفارت با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد در داخل کشور هزینه ها محاسبه و پرداخت میشود

ماده ۱۳ شرایط عمومی بیمه تکمیلی : بیمه ‌شدگانی که به‌ علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌ شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌ احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.

تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی چیست ؟

به مدت زمانی از قرارداد بیمه درمان تکمیلی که پوشش های بیمه ای غیر فعال است و در این مدت شرکت بیمه هیچ تعهدی ندارد دوره انتظار میگویند.
به عنوان مثال پوشش هزینه های زایمان ۹ ماه دوره انتظاردارد یعنی بیمه شده زن فقط پس از سپری شدن ۹ ماه از تاریخ شروع قرارداد بیمه تکمیلی می تواند از پوشش بیمه زایمان استفاده کند.
ضمنا در صورت تمدید قرارداد در سال دوم  دوره انتظار زایمان برای افرادی که در قرارداد سال قبل بوده اند حذف میگردد.

فرزندان تا چه سنی می توانند به همراه والدین بیمه تکمیلی شوند ؟

فــرزندان پسر تا سن بیست سال تمام و در صورت اشتغـــال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام تحت پوشش بیمه نامه های درمان تکمیلی بوده و در صورتی که در ابتدای قرارداد مشمول پوشش قرارداد باشند پوشش بیمه ای ایشان تا پایان قرارداد ادامه خواهد داشت .
فرزندان دختر تا هنگام ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش بیمه نامه می باشند
نکته : فرزندان دختر در صورت طلاق ، می توانند از محل بیمه نامه درمان تکمیلی پدر ( یا مادر ) تحت پوشش قرار گیرند .

فرانشیز در بیمه تکمیلی چقدر است ؟

سهم بیمه شده از خسارت ارزیابی شده را فرانشیز می گویند ، مقدار فرانشیز  ۳۰% است ، اما در زمان عقد قرارداد با پرداخت حق بیمه بیشتر ، کاهش فرانشیز تا ۱۰% نیز امکان پذیراست ، در صورتی که بیمه شده از خدمات بیمه گر پایه (سازمان تامین اجتماعی ، بیمه سلامت ، بیمه خدمات درمانی و …) استفاده نماید بخش قابل توجهی از فرانشیز توسط بیمه گر پایه پوشش داده خواهد شد و سهم بیمه شده از مبلغ خسارت به سمت صفر میل پیدا میکند .

آیا بیمه تکمیلی هزینه های بیماری کرونا را پرداخت میکند ؟

بله هزینه های بیماری کرونا در تعهد بیمه تکمیلی است و با توجه به نوع خدمات درمانی ارائه شده به شرح زیر پرداخت میشود .
در صورت بستری شدن بیمار مبتلا به بیماری کرونا هزینه های بیمارستان تا سقف تعهدات مندرج در پوشش های اصلی بیمه نامه یا بند یک قراداد پرداخت خواهد شد .
چنانچه بیمار مبتلا به کرونا در بخش اورژانس مراکز درمانی پذیرش گردد و پس از دریافت خدمات درمانی بدون اینکه بستری شود ترخیص گردد هزینه های مربوطه از محل پوشش ویزیت و دارو و اورژانس قرارداد پرداخت خواهد شد.
در صورت انجام خدمات تشخیصی مانند اسپیرومتری ، رادیولوژی یا سی تی اسکن هزینه های انجام شده تا سقف تعهدات مندرج در پوشش پاراکلینیکی قرارداد قابل پرداخت است .
در صورت انجام آزمایش هزینه های آن از بخش تعهدات آزمایش و تا سقف این پوشش قابل پرداخت است.

آیا بیمه تکمیلی هزینه های تعویض مفصل زانو یا لگن را پرداخت میکند ؟